Акне – проблемы леченияАнна Марголина, к.б.н.Введение Пожалуй, ничто не причиняет такие жестокие нравственные страдания одновременно такому большому числу молодых людей, как акне (или угревая болезнь, кому как больше нравится называть это малоприятное явление). Как ни грустно, угревая болезнь поражает кожу людей чаще всего в самую романтическую пору их жизни. По данным медицинских журналов только 10% подростков удается миновать переходный возраст, сохранив чистую кожу. Однако угри — это не только подростковая проблема. Давайте признаем грустный факт, что вряд ли найдется женщина, у которой даже после 30 лет хотя бы иногда не появлялись прыщики. У многих женщин количество угрей практически не уменьшается с возрастом. Если почитать статьи об угревой болезни в журналах и интернете, то может создаться впечатление, что средств для лечения угрей предостаточно. Любой дерматолог бойко перечислит с десяток способов расправиться с угрями, да и по телевизору то и дело рекламируют новейшие и надежнейшие средства от угрей, которые должны в кратчайшие сроки очистить поры, снизить салоотделение, устранить микробов, снять воспаление и т.д. Между тем достаточно почитать сообщения на любом форуме в интернете, посвященном проблемам угрей (например, на форуме нашего издания www .vrach-kosmetolog.ru (http://www.vrach-kosmetolog.ru/)), чтобы увидеть, насколько кратковременным бывает эффект от самых современных средств для лечения угрей и как часто лечение у дерматологов приводит только к ухудшению ситуации (после весьма непродолжительного улучшения). Для того чтобы разобраться в причинах такой устойчивости угревой болезни к лечению, рассмотрим кратко причины ее возникновения. Откуда берутся угри Главной причиной появления угрей в подростковом возрасте является повышение концентрации в крови мужских половых гормонов андрогенов, под воздействием которых сальные железы начинают секретировать больше кожного сала. Есть какая-то несправедливость в том, что тот же самый гормональный всплеск, который зажигает огонь в крови у юношей и девушек и заставляет их страстно желать любви, одновременно делает их кожу столь подверженной угревой болезни. Зачем существует эта странная взаимосвязь между кожным салом и андрогенами — не вполне ясно. Вполне вероятно, что это является атавизмом — свойством, которое было некогда полезным, но потом потеряло свое значение. Ведь если у животных сальные железы располагаются у основания шерстинок и непрерывно производят кожное сало для смазывания волоса, то на лице и прочих безволосых участках тела человека они открываются либо прямо на поверхность кожи, либо в полость мелких волосяных фолликулов, производящих тонкий пушковый волос. Почему-то сальные железы, расположенные у основания стержневых волос, довольно мелкие, а вот у основания пушковых волос, напротив, крупные и многодольчатые. Особенно крупные и разветвленные сальные железы находятся на лице и в верхней части спины, где чаще всего и появляются угри. В самом по себе повышении секреции кожного сала, может быть, не было бы большой беды, но под действием андрогенов в сальной железе происходят и другие изменения. Сальная железа увеличивается в размерах, а в устье ее протока утолщается слой роговых чешуек, который затрудняет отток кожного сала из сальной железы. Не находя выхода, кожное сало растягивает полость сальной железы, в которой его постепенно скапливается все больше и больше. ( РИС Сальная железа. Образование комедонов) В закупоренных сальных железах начинает размножаться бактерия Propionobacterium acne . Эта бактерия — нормальный представитель микрофлоры сальных желез, но когда она размножается слишком сильно, то возникает воспаление. Бактерия Propionobacterium acne питается глицерином кожного сала и оставляет после своей трапезы изрядное количество свободных жирных кислот. Эти жирные кислоты обладают комедогенным действием, то есть они нарушают процесс образования роговых чешуек в устье сальной железы. В результате сальная железа еще сильнее забивается роговыми чешуйками, а через стенку протока в нее проникают все новые и новые бактерии. Вскоре кроме Propionobacterium acne в сальной железе осваиваются стафилококки, стрептококки и другие возбудители гнойных инфекций ( РИС Воспаление в сальной железе ). Закупоренная сальная железа, наполненная кожным салом, называется комедоном. Если комедон не имеет выхода на поверхность кожи, то кожное сало остается белым. Если комедон выходит на поверхность, то кожное сало частично окисляется, к нему примешивается меланин и другие пигменты, в результате чего головка комедона приобретает черную окраску ( РИС Открытые и закрытые комедоны – из липидов, глава про кожное сало). Итак, в патогенезе угрей можно выделить несколько главных моментов: 1) Повышенная секреция кожного сала, вызванная мужскими половыми гормонами (андрогенами). 2) Увеличение размера сальных желез, вызванное мужскими половыми гормонами. 3) Закупорка протока сальной железы роговыми чешуйками, которые не отшелушиваются вовремя. Из-за нарушения оттока кожного сала железа растягивается еще больше. 4) Воспаление, вызванное бурно размножающимися в закупоренной и увеличенной сальной железе бактериями. Далее все зависит от количества и строения сальных желез, сопротивляемости кожи инфекции, ее реактивности и многих других факторов. У кого-то все ограничивается немногими комедонами, с которыми довольно легко справиться, периодически освобождая их от содержимого, и несколькими воспаленными прыщиками. У других образуются гнойники, подкожные воспаленные узлы, конгломераты воспаленных узлов, абсцессы с обширными гнойными полостями и прочее и прочее — формы и виды угревой болезни очень многообразны. Даже у одного и того же человека степень выраженности угревой болезни может меняться от «почти нет угрей» до «все лицо в угрях». Это говорит о том, что на угревую болезнь влияет множество разных факторов. Например, сейчас интенсивно исследуется роль стресса, перегрузок на работе, недосыпания. Если у одних людей угри не очень сильно портят внешность, и их удается вполне успешно замаскировать косметикой, то у других на коже буквально не остается живого места. В некоторых случаях угри оставляют шрамы и другие необратимые изменения кожи — постакне. Антибактериальные средства в лечении угрей Из интернет-форумов и медицинских статей можно узнать, что пациентам с акне российские дерматологи почти всегда назначают антибиотики, местные антисептические средства и спиртовые растворы для протирания лица. Пристрастие врачей к антибиотикам понятно: ведь гнойники, узелки и прочие воспалительные элементы являются самыми заметными симптомами угревой болезни. На первый взгляд применение антибиотиков при лечении акне вполне обосновано. Несомненно, мощный антибиотик, способный уничтожить микробную начинку сальной железы, может полностью очистить кожу от воспалительных элементов. Для ускорения процесса можно назначить какие-нибудь местные антибактериальные и противовоспалительные средства. Оставшиеся комедоны можно вскрыть, а протоки желез вычистить в косметическом салоне. Но на самом деле таким способом можно одержать лишь временную победу над угревой болезнью, которая в дальнейшем может обернуться сокрушительным поражением. Как известно, микроорганизмы привыкают к антибиотикам. Исследования показывают, что в коже тех пациентов с угревой болезнью, которых ничем не лечили, присутствует до 85% устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов. А после курса лечения антибиотиками эта цифра возрастает почти до 100%. И так как условия, складывающиеся в сальной железе во время угревой болезни, благоприятствуют размножению микробов, бактерии оккупируют сальную железу сразу же, как только им удается выработать устойчивость к антибиотику. Конечно, антибиотики можно менять, но здесь надо учитывать, что антибиотики оказывают ряд негативных воздействий на кожу и организм в целом. Из побочных эффектов антибиотиков следует отметить ослабление иммунитета, дисбактериоз кожи и кишечника, токсическое действие на клетки кожи. Очевидно, что по мере снижения собственной сопротивляемости кожи микробам будет все легче и легче брать реванш. Этим объясняется тот факт, что обострение угревой сыпи, наступившее вслед за временным ее исчезновением после антибиотикотерапии, нередко протекает тяжелее, чем до лечения и сопровождается более глубокими и обильными поражениями кожи. Так как многие пациенты в поисках излечения странствуют от врача к врачу, а каждый врач начинает лечение с антибиотиков — в итоге может развиться тяжелая форма угревой сыпи, осложненная дисбактериозом кишечника, нарушениями иммунитета и появлением в организме штаммов микроорганизмов, устойчивых к широкому спектру антибиотиков. Несомненно, есть случаи, когда антибиотики необходимы, так как длительное существование воспалительного очага на коже, особенно глубоко расположенного, может привести к необратимым изменениям кожи, образованию свищей и шрамов. Однако к их назначению надо относиться весьма осмотрительно и рассматривать их как крайнее средство. В любом случае антибиотики могут быть лишь этапом в лечении угревой болезни, и чем быстрее удастся миновать этот этап, тем лучше ( РИС карикатура Антибиотики – не решение проблемы ). Спирт и акне Почти все дерматологи назначают пациентам с акне спиртовые растворы для протирания лица, а во многие тоники для жирной и проблемной кожи, продающиеся в магазинах, входит до 95% денатурированного спирта. Действительно, протирание лица спиртовыми растворами, особенно теми, что вызывают чувство холодка и легкой сухости на коже, дает определенное моральное удовлетворение пациентам с акне, создавая у них иллюзию очищения кожи. Однако эксперименты показывают, что даже с помощью чистого раствора ацетона убрать кожное сало с лица нельзя, так как основная масса кожного сала хранится в протоках сальных желез, откуда его не достанешь никакими растворителями. Зато спирт и ацетон легко разрушают тонкий слой липидов (жироподобных веществ), которые в норме располагаются между чешуйками рогового слоя. А именно эти липиды и защищают кожу от потери влаги, а также скрепляют роговые чешуйки друг с другом, предотвращая излишнее шелушение. Поэтому, частое протирание кожи обезжиривающими веществами (спирты, ацетон и т. д.), может лишь усилить проявление акне. К разрушению липидного слоя (но не к опустошению сальных желез) приводит и частое мытье кожи с мылом. Поэтому как обезжиривающие лосьоны, так и мыло при угревой болезни лучше не применять ( РИС карикатура про барьер ). Ретиноиды Еще одним мощным оружием дерматолога в борьбе с акне являются ретиноиды — вещества, напоминающие по своему действию витамин А. Ретиноиды оказывают прямое действие на ДНК клеток сальной железы и кожи, вызывая уменьшение размера сальной железы, уменьшение гиперкератоза и секреции кожного сала. Кроме этого они обладают противовоспалительным (и, предположительно, антимикробным) действием и улучшают проникновение в сальную железу других медикаментов. Ретиноиды применяют для лечения акне уже более 30 лет. Самым первым ретиноидом, который стал применяться для борьбы с акне, является третиноин (крем и гель Ретин-А). Одним из его основных побочных эффектов было сильное раздражение кожи, из-за которого многие пациенты прекращали лечение. Затем появился изотретиноин (гель Изотрекс), который меньше раздражал кожу. Изотретиноин используется как для местного лечения акне, так и для системной терапии (Аккутан). Сейчас появился еще один ретиноид для лечения акне — адапален (гель Дифферин), который еще меньше раздражает кожу, чем изотретиноин. Ретиноиды (особенно системные препараты) обладают рядом побочных эффектов, из которых самым серьезным является тератогенность (способность вызывать дефекты развития у плода). Поэтому даже местные препараты ретиноидов, не говоря уже о системных ретиноидах, нельзя назначать беременным и кормящим. Однако если с момента прекращения приема ретиноидов до зачатия прошел хотя бы месяц, будущему ребенку уже ничего не угрожает. Другие побочные эффекты при оральном применении изотретиноина (Аккутана) включают: сухость кожи и слизистых оболочек (могут быть зуд, шелушение, раздражение кожи, кровотечение из носа, язвы роговицы глаза), головные боли (иногда невыносимые), депрессия (вплоть до повышения склонности к суициду), расстройства пищеварения (вплоть до гепатита), выпадение волос (обратимое), повышение чувствительности кожи к УФ-излучению (с развитием фотодерматита). При всем этом Аккутан является самым эффективным методом лечения угрей, обеспечивающим долговременный эффект. Побочные эффекты системных препаратов ретиноидов обычно тяжело воспринимаются больными и даже заставляют их бросить лечение. Поэтому врачи, как правило, назначают Аккутан лишь в случае тяжелых, устойчивых к антибиотикам акне, ведущих к образованию рубцов. Местное лечение ретиноидами обычно менее эффективно, чем системная терапия, но тоже позволяет добиться хороших результатов. Кроме того, кремы и гели с ретиноидами в той или иной степени раздражают кожу и повышают ее чувствительность к УФ-излучению. Кератолитики в борьбе с акне Основной причиной нарушения оттока кожного сала из сальной железы является нарушение нормального процесса ороговения клеток в ее протоке. Это является основанием для применения при лечении акне кератолитиков — веществ, ослабляющих связь между роговыми чешуйками и ускоряющих их отшелушивание. Наиболее любимым дерматологами кертолитиком является салициловая кислота. Она жирорастворима, поэтому хорошо проникает в сальную железу, обладает антимикробным и противовоспалительным действием, эффективно стимулирует отшелушивание роговых чешуек. Другим распространенным кератолитиком является бензоилпероксид. Бензоилпероксид обладает антимикробным, противовоспалительным, комедонолитическим действием. В отличие от ретиноидов, он безопасен как для детей, так и для беременных и кормящих женщин. Кроме того, он не повышает чувствительность кожи к УФ-излучению. Порой дерматологи назначают и старый испытанный кератолитик — порошок из пресноводной губки бодяги. Но у большинства пациентов бодяга вызывает сильное раздражение кожи со стойким покраснением и отеком (хотя есть отзывы об ее эффективности). Еще одним кератолитиком является азелаиновая кислота (Скинорен). Она меньше, чем ретиноиды, раздражает кожу, не увеличивает чувствительность кожи к УФ-излучению и обладает противовоспалительным действием. Почти у всех кератолитиков среди пациентов с акне сложилась репутация малоэффективных средств. На форумах часто можно встретить откровения «пробовала Скинорен, никакого эффекта», или «протираю лицо тоником с салициловой кислотой, прыщей становится только больше». По-видимому, такое положение дел объясняется тем, что реклама средств, содержащих данные кератолитики, преподносит их как магические составы, почти мгновенно стирающие все угри с лица. Однако на самом деле кератолитики являются просто очень полезным инструментом в борьбе с акне, который эффективно работает в общей программе в сочетании с другими средствами. Акне — эндокринное заболевание? Нередко пациенты с акне слышат от дерматологов и такие высказывания: «это пройдет с возрастом, нечего так переживать», «родишь — и все пройдет», или «начнешь жить регулярной половой жизнью — пройдет». Многие получают рекомендацию принимать гормональные контрацептивы (чаще всего Диане-35). А женщины старше 30 лет, особенно в период пременопаузы и менопаузы, пришедшие с жалобами на неожиданно появившиеся угри, обычно получают направление к гинекологу и эндокринологу. В самом деле, можно перечислять разные факторы, которые вносят свой вклад в появление и развитие угревой болезни, но нельзя отрицать, что самая главная причина всех проблем с акне — гормоны. Об этом говорят следующие факты: 1) Угревая болезнь почти никогда не бывает у детей до полового созревания (а если и бывает, то это обычно является признаком какой-то эндокринной патологии). Исключение — акне у новорожденных, вызванные избытком материнских гормонов. 2) Вспышка угревой болезни почти всегда приходится на период гормональных бурь, и, как правило, после стабилизации гормонального фона угри исчезают. 3) Наличие акне у женщин после 25 лет часто сопровождается повышенным оволосением лица, высокой жирностью кожи (также признак избытка андрогенов), выпадением волос (андрогенная алопеция). 4) Внезапное появление акне у взрослых женщин обычно говорит о каком-то заболевании в женской половой сфере (поликистоз яичников и т.д.) 5) Стресс и напряженная работа, ведущие к повышению в крови уровня андрогенов, вызывают появление акне у женщин. Кроме того, то, что секреция кожного сала и размер сальных желез находится под контролем андрогенов, подтверждают и многочисленные исследования. Считается, что причиной избыточной секреции кожного сала может быть как общее повышение уровня андрогенов в крови, так и повышенный локальный синтез андрогенов в сальной железе, а также повышенная активность фермента, превращающего тестостерон в его активный метаболит дигидротестостерон (ДГТ), который и вызывает появление акне. В принципе уменьшить влияние мужских половых гормонов на сальную железу можно двумя путями: (1) снизив концентрацию андрогенов в крови, (2) блокируя превращение тестостерона, циркулирующего в крови, в ДГТ. Существуют фармакологические препараты — блокаторы ДГТ, однако они обычно обладают серьезными побочными эффектами, и поэтому их редко применяют для лечения акне. Поэтому дерматологи и дают женщинам рекомендации применять гормональные контрацептивы, улучшить сексуальную жизнь или родить ребенка. К сожалению, судя по сообщениям на русских и зарубежных интернет-форумах, от угрей страдают и женщины, принимающие гормональные контрацептивы, и женщины, ведущие бурную половую жизнь, и даже многодетные матери. Тем не менее, нельзя исключать, что все перечисленные факторы оказывают определенное влияние на выраженность угревой болезни. И все же повлиять на гормональный фон без риска для здоровья практически невозможно. Поэтому борьба с угрями продолжается с переменным успехом до тех пор, пока гормональные бури не утихнут. Если же причиной угревой болезни является повышенная активность ферментов, которая сохраняется и после завершения полового созревания, либо эндокринная патология — то борьба с угрями вполне может превратиться в марафон длинною в жизнь. Заключение Основная проблема в лечении угревой болезни состоит в том, что ни одно из существующих средств лечения угрей не может навсегда устранить причины угревой болезни — повышенную секрецию кожного сала, предрасполагающее строение сальных желез, сбои в развитии клеток сальной железы, микробную инвазию. В лучшем случае удается временно что-то изменить — уменьшить влияние андрогенов (все анти-андрогенные средства действуют лишь до тех пор, пока их применяют), уничтожить бактерии (но при наличии удобных условий для их развития они заселят сальную железу сразу же, как только выработают устойчивость к антибиотикам), устранить гиперкератоз (опять-таки временно) и т.д. Поэтому до тех пор, пока гормональная буря не утихнет и секреция кожного сала не снизится до нормы, угри будут постоянной угрозой коже. А при определенных условиях — повышенная активность ферментов, превращающих неактивный предшественник тестостерона в активный ДГТ, гипертрофированные сальные железы с глубокими разветвленными ходами, слабый или неадекватный иммунный ответ, общая повышенная реактивность кожи и т.д. — угревая болезнь не пройдет и после завершения периода полового созревания. Таким образом, приходится признать угревую болезнь состоянием хроническим и неизлечимым. И, как для любой хронической болезни, тяжесть угревой болезни, ее последствия, осложнения и частота обострений зависят от общей сопротивляемости кожи, ее способности защищаться и восстанавливаться. Отсюда следует, что оправданность применения для лечения угревой болезни средств, оказывающих токсическое действие на клетки кожи, ослабляющих ее иммунитет, разрушающих защитный барьер и приводящих в полное расстройство механизмы ее самозащиты и самовосстановления, представляется весьма сомнительной. Рано или поздно они перестанут действовать против болезни и начнут работать на нее. Напротив, мероприятия, направленные на защиту кожи от вредных факторов, освобождения от токсинов и изношенных клеток, восполнение дефицита жизненно важных веществ и пр. должны быть обязательным дополнением к любым средствам против акне. И здесь открываются широкие возможности для косметологии и альтернативной медицины. |
Форма входаОПРОСПоискМои работыСтатистикаОнлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
-->